Großherzogtum Hessen/Regierungsblatt 1885/150

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Großherzogtum Hessen/Regierungsblatt 1885
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Nr. 28.

Liquidation
auf Grund
des § 5 Absatz 9 des Unfallversicherungsgesetzes vom 6. Juli 1884.

Krankenkasse (Name, Art, Sitz): ...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
Aufsichtsbehörde (Name, Sitz):......................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................

1)	Betrieb, in welchem sich der Unfall ereignet hat; Name des Unternehmers (Firma); genaue Ortsangabe (eventuell Straße und Hausnummer) :
2)	Vor- und Zuname des verletzten Kassen- mitgliedes: Wohnort, Wohnung:
3)	Datum des Unfalls:
4) D a t u m	a. der Wiederaufnahme der Arbeit, oder b. des erfolgten Ablebens, oder c. des Ablaufs der dreizehnten Woche nach Eintritt des Unfalles:	zu a: zu b: zu c:
5)	Anzahl der Tage, für welche dem Verletzten vom Beginn der fünften Woche nach Eintritt des Un- falles bis zur Wiederherstellung (bis zum etwa erfolgten Ableben; beziehungsweise bis zum Ablauf der dreizehnten Woche) Krankengeld gezahlt worden ist:

6)	Betrag des	a. der Berechnung des Krankengeldes zu Grunde gelegten täglichen Arbeitslohnes . . . . . . b. (gesetzlichen) (statutenmäßigen) Krankengeldes für den Tag . . . . . . c. auf Grund des § 5 Absatz 9 des Unfallversicherungsgesetzes für den Tag gewährten Krankengeldes . . . . . .
7)	Berechnung. - Das verletzte Kassenmitglied hat vom Beginn der fünften Woche seit Eintritt des Unfalles an Krankengeld insgesammt empfangen: und zwar für . . . Tage (vergl. Ziffer 5) á . . . . (vergl. Ziffer 6 c), zusammen . . Dem Kassenmitgliede stand für die gleiche Zeit (gesetzlich) (statutenmäßig) zu und zwar für . . . Tage (vergl. Ziffer 5) á . . . . (vergl. Ziffer 6 b), zusammen . . . . . . Mehrauslage, welche der Kasse vom Betriebsunternehmer zu erstatten ist . . . . . .
8)	Bemerkungen: